원천징수세액환급신청서

[별지 제 36 호 서식] (95 5. 3. 개정)
원천징수세액환급신청서

처리기간
15 일
징의
무
수자
① 상호(법인명)

②사업자등록번호

-

-

③ 사업장소재지

환 급 신 청 내 역
④
당초원천징수
⑦
⑧환급할
세 액
(⑥-⑦)
⑨조 정
환급한
세 액
환 급
신청액
소 득 자
소득의 종류
⑤
납 부
일 자
⑥
징 수
세 액
결정된 원천
징 수 세 액
성 명
주민등
록번호
(101)

(102)

(103)

(104)

(105)

(106)

소득세법 시행규칙 제84조제3항의 규정에 의하여 원천징수세액환급신청서를 제출합니다.

2012년 7월 8일

신 청 인 (서명 또는 ?)

귀 하
22226-62711민
1995. 3. 14. 승인
210㎜ × 297㎜
(신문용지 54g/㎡)