병역의무이행기일연기원서

[별지 제105호서식] (앞 쪽)

병역의무이행기일연기원서

병역의무자
①성 명

②주민등록번호

③주 소

④세대주 성명 및 관계

⑤병적지

⑥제출사유 및 근거

⑦연기희망
기 간

병역사항
⑧징병검사 연도

⑨신체등위

⑩역종

⑪입영일

⑫입영부대

위와 같이 병역의무이행기일연기원서를 제출합니다.
년 월 일
제출인 (서명 또는 인)
지방병무청(사무소)장 귀하
수수료
없 음
구비서류 및 기재요령 : 뒷 쪽 참조
210㎜×297㎜
(신문용지 54g/㎡)
(뒷쪽)

구비서류
1. 질병 또는 심신장애로 병역의무의 이행이 어려운 사람(병역법시행령 제129조제1항제1호 관련) : 병역법시행규칙 별지 제106호서식의 병사용진단서
2. 본인의 직계존?비속, 배우자, 형제자매 또는 가족중 세대를 같이 하는 사람이 위독하거나 사망하여 본인이 아니면 간호 또는 장례 등 가사정리가 어려운 사람(병역법시행령 제129조제1항제2호 관련) : 지방행정관서의 장의 사실확인서
3. 천재?지변 기타 재난을 당하여 본인이 아니면 이를 …(생략)