[레포트] 간호기록 작성법

세척, 국소적 외용약 도포)
- 드레싱에 대한 환자의 순응정도
- 상처간호교육과 통증 관리법을 기록
- 섭취량 배설량 기록
- 퇴원후 교육, 무균법, 감염예방, 드레싱법 이해정도
⑹ pacemaker 삽입시 기록
- 삽입일, 시간, 이유
- 심박동기 작동
- 환자의 반응
- 환자의식 상태, v/s
- 흉통이나 감염증상 같은 합병증
- x-ray 같은 중재
- EKG 정보
⑺ peritoneal Dialysis 시 기록
- 갑작스런 환자상태 변화는 의사에 보고
- 주입된 투석액과 배출된 투석액, 추가된 약
- 배출액 양상과 각 cycle 의 fluid balance 사정
- v/s, 환자의 체중과 복부둘레
- 신체사정 결과
- 수액 상태
- 장비의 문제점과 중재 내용
- 카테터 주변의 피부상태
- 환자의 불편감과 통증 호소와 중재
⑻ Nasogastric tube 삽관 시 기록
- 튜브의 종류와 크기
- 날짜, 시간, 삽입경로(왼쪽 코, 오른쪽 코, 구강)
- 배액량, 냄새, 색, 농도
- 삽관시 환자의 순응정도
- 합병증(오심, 구토, 복부팽만)
- 세척 과정과 이후의 문제
⑼ suture remove시 기록
- 제거일, 시간
- 봉합선의 외형
- 상처부위의 외형(농성분비물 유무)
- 의사에 보고한 시기
- 검체 수집 및 접수 여부
⑽ tube feeding시 기록
- 절차와 환자의 순응도
- tube feeding의 종류(duodenal or jejunal 혹은 continuous or bolus)
- 양, 속도, 경로, 방법
- tube 교체 시간
- 환자의 위장 반응( 설사, 변비....)
- 합병증( 고혈압, 요당, 배출, 설사)
- 환자 및 보호자 교육

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